醫(yī)保新支付方式有助三方共贏

　　張川川

　　據(jù)報道，2021年11月國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》(以下簡稱《計劃》)以來，已經(jīng)有多個省份陸續(xù)發(fā)布本省的DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，推動國家政策落地見效。按照《計劃》要求，從今年起到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展此項支付方式改革工作，到2025年底，這一支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種全覆蓋和醫(yī)保基金全覆蓋。

　　DRG和DIP是兩種相近的醫(yī)保支付方式。DRG是按病種分組付費，根據(jù)患者疾病診斷情況、治療方法和治療成本進行分組，然后按照分組打包付費。DIP是基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費，將DRG的分組原理同對海量臨床真實數(shù)據(jù)的分析相結合，確定病種分組，再結合統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保基金總額確定每個病種的付費標準，并按此標準向醫(yī)院付費。從廣義上講，DRG和DIP都屬于按病種打包付費，區(qū)別主要在于病種的分組依據(jù)不同。

　　長期以來，我國醫(yī)保支付采取按項目付費的方式，即檢查了多少項目、開了多少藥就按項目計算實際醫(yī)療費用，由患者和醫(yī)保基金分別承擔各自需要支付的部分。按項目付費具有應用簡單、便于操作的優(yōu)點，是各國醫(yī)療保險發(fā)展初期廣泛采用的一種付費模式。但是一旦醫(yī)院有創(chuàng)收動機，按項目付費會促使醫(yī)院向病人提供不必要的藥品和檢查，產(chǎn)生過度醫(yī)療情況。目前全民醫(yī)保進入高質(zhì)量發(fā)展階段，對醫(yī)保基金管理提出了更高要求，探索創(chuàng)新更加科學、更加精細化、更加規(guī)范化的醫(yī)保支付方式勢在必行。正是在這樣的背景下，過去三年，國家醫(yī)保局積極推動DRG和DIP兩種新型付費方式的試點工作，并在總結試點經(jīng)驗的基礎上，啟動了新的三年行動計劃。

　　醫(yī)保支付是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為和引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。推行DRG/DIP支付方式改革，有助于激勵醫(yī)療機構主動規(guī)范醫(yī)療服務行為，在節(jié)省成本的基礎上，提高診治水平和服務質(zhì)量，使有限的醫(yī)保基金得到更高效使用，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院和患者三方共贏。

　　新支付方式有助于實現(xiàn)醫(yī)保高效能治理。通過打包付費的方式鼓勵醫(yī)療機構主動控制成本以擴大結余，醫(yī)保變被動為主動，能夠有效約束過度醫(yī)療和醫(yī)療費用的不合理上漲，提高醫(yī)保基金的使用效率。此項改革的推進，還將驅(qū)動醫(yī)保標準化和信息化建設，建立起一套管用高效的醫(yī)保智能監(jiān)測體系，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，提高監(jiān)管效率。

　　新支付方式有助于實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。實施DRG/DIP付費后，檢驗檢查、藥品、耗材等從醫(yī)院的收入變成了成本，醫(yī)院增加業(yè)務量可能會增收不增利，將鼓勵醫(yī)院關注醫(yī)療成本管控，壓縮醫(yī)療服務中的水分，主動提高管理運營效率。新的支付方式要求同病同價，這將激勵醫(yī)院找準自身功能定位、加強優(yōu)勢學科建設，通過提高診療水平和服務質(zhì)量，吸引患者來院就醫(yī)。

　　新支付方式有助于實現(xiàn)患者高品質(zhì)就醫(yī)。減輕人民群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉，是醫(yī)保支付方式改革的根本目的。推行DRG/DIP付費，避免過度醫(yī)療，自然可以降低患者就醫(yī)負擔，為老百姓省下更多“救命錢”；改革也將倒逼醫(yī)院主動提高管理運營效率，提升診療水平和服務質(zhì)量，有利于患者享受到更好的診療服務和就醫(yī)體驗。隨著改革不斷推進，醫(yī)院與醫(yī)保信息化建設將不斷完善，患者就醫(yī)和醫(yī)保結算也會更加便捷。

　　今年是DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的第一年，可以肯定的是，隨著改革的全面深化，醫(yī)保基金使用效率和醫(yī)療服務質(zhì)量將不斷提高，群眾的就醫(yī)獲得感將更加明顯。

　　(作者系浙江大學經(jīng)濟學院教授、博士生導師)