蘇悅躺在病床上，注視著醫生將兩個健康的囊胚移入她的身體。這是2020年10月，兩次流產后，她到泰國醫院進行第三代試管移植的過程。這次移植，取了她14個卵泡，養成了7個囊胚，其中6個健康的囊胚通過篩查，性別篩查顯示為3男3女。她選擇移植了1男1女，35周后，誕下了一對龍鳳胎。

　　在國內，通過人工輔助生殖選擇下一代性別被明確禁止。而在海外及國內一些沒有資質的醫療機構口中，胎兒的性別、數量都可以自主選擇。有些中介機構的廣告語就是：定制你的孩子。這背后隱藏著意想不到的風險。

　　“光鮮”的龍鳳胎

　　第三代試管技術又名“胚胎植入前遺傳學診斷”，英文簡稱PGT。該技術采用體外受精方式，受精卵發育成囊胚后，采用顯微技術取出囊胚滋養層的1至2個細胞，運用基因分析技術進行遺傳病診斷。篩查掉染色體異常及攜帶遺傳病基因的胚胎后，再將正常胚胎移植到母體之中。

　　在我國臨床可用的試管技術分為三代。第一代試管嬰兒技術適用于女性輸卵管堵塞等問題，將取出的卵子與精子放在同一個培養基中，讓其自由結合。第二代技術適用于男性精子活力弱等問題，用針管吸取精子后，人工將其注入卵細胞質。第三代則針對染色體異常人群。

　　中國的第三代試管嬰兒技術可追溯到2000年4月。但迄今為止，這一技術在我國臨床尚未普及開來。根據國家衛健委婦幼健康司2021年發布的開展人類輔助生殖技術名單顯示，截至2020年12月31日，國內獲批開展人類輔助生殖技術的醫療機構共536家。由于審批繁瑣等原因，獲批開展三代輔助生殖技術的醫療機構不到百家。通常，在有資質的公立醫療機構做一次三代試管的費用在7萬~10萬元之間。在國內沒有資質的地下機構，價格被翻了一倍，全部費用在15萬至20萬元之間。

　　第三代試管技術在世界各國的應用差異巨大。在中國，對三代試管技術的應用需要符合嚴格的醫學指征。要自然流產3次及以上或自然流產2次，其中1次確認由胚胎染色體異常導致；有不良生育史；大于37歲的高齡女性；單基因遺傳病患者或攜帶者。在部分國家，運用這一技術對于胎兒性別及囊胚移植數量的選擇都相對自由。

　　正常情況下，每個胚胎有23對染色體，每對2條。蘇悅第二次懷孕時，胚胎染色體檢查結果顯示，胚胎第14條染色體有3條，這意味著胎兒通常會自然流產。也就是說，蘇悅的情況符合國內三代試管反復流產的醫學指征。

　　國內公立醫院做三代試管耗時長，促排卵泡要兩三個月，國外多采用拮抗劑促排，約為一個月。國內地下三代試管機構面對蘇悅的詢問，大多含糊其辭，沒有給她安全感。于是，她選擇離中國較近的泰國，三代試管的花費總計15萬元。

　　前瞻產業研究院的一項調研顯示，2016年，輔助生殖跨境醫療市場規模達到74億元。從前期檢查結束，到移入胚胎，稱為一個周期。跨境輔助生殖周期總量上漲到38萬例，增速達18.75%。跨境試管嬰兒取卵周期量達到20萬例左右，同比增長25%。

　　“去泰國做三代的差不多90%都是為了選性別想生男孩的，不到10%的想生女孩，像我這樣因為流產來做這一手術的反而鳳毛麟角。”蘇悅說。盡管不同于其他女性以選擇性別為目的，她選擇三代試管生龍鳳胎也不被國內公立醫院允許。

　　由于一代、二代試管著床率較低，通常，一次移植1~3個受精卵。2001年發布的《人類輔助生殖技術管理辦法》中規定，單次移植胚胎數量不超過3個。但由于三代試管移植的囊胚，成功著床形成胚胎的幾率較高。同時為防止雙胎妊娠，一次只移植一個囊胚已成為國內各正規醫療機構的共識。

　　江蘇省人民醫院臨床生殖醫學中心主任馬翔指出，雙胎妊娠屬于病理性妊娠，對母體來說，易出現妊娠期高血壓、糖尿病心血管方面的問題；對胎兒而言，容易引起早產流產，增加新生兒的一些風險。

　　風險同樣出現在蘇悅身上。孕期中，她因妊娠糖尿病住了院，孩子也出現早產情況。在歷經35周加4天后，蘇悅產下的一對龍鳳胎體質比其他新生兒更差。核磁共振、眼底篩查、CT……這些都是普通單胎孩子六個月內不需要做的檢查，而兩個寶寶出生后三個月內，把一系列檢查做了個遍。

　　一位和蘇悅同在一家醫院的病友早她兩周移植了雙胎，其中一胎在18周時就停止了發育。這樣情況并不少見，雙胎都無法保住的情況也時有發生。“我經歷了這個過程，所以不推薦任何人生育雙胎。很多人只看到了雙胎的光鮮亮麗，根本意識不到會對媽媽和寶寶產生多大的風險。”蘇悅說道。

　　盡管如此，通過三代試管技術生育雙胞胎、龍鳳胎的案例分享在網絡上依舊屢見不鮮。不少準媽媽趨之若鶩。與此同時，龐大的需求催生了國內私立醫療機構的發展，形成輔助生殖的地下市場。

　　“定制胎兒”的地下機構

　　蒙上眼睛，坐進一輛全黑色的面包車，不允許攜帶一切電子通訊設備，車載著準媽媽，開向郊外未知的地方。到了手術臺上，取卵手術實行全麻，移植還要蒙上眼睛，全程不知道醫生的名字，也看不到醫生的臉。

　　這是蘇悅的一位病友在地下機構做三代試管的過程。更多的準媽媽和這位病友有一樣的經歷，整個過程“密不透風”。這些隱秘的操作也是蘇悅望而卻步的一大理由：“到手術臺上，給你割了個腰子可能都不知道。”

　　在選擇性別與胚胎數量的需求下，三代試管的地下市場應運而生。部分機構在沒有合法資質的情況下，違規運用該技術幫助準媽媽選擇性別及胚胎數量。陳婷就是一位在沒有資質的機構做三代試管的母親，通過三代試管誕下一個男孩。她取卵后和在實驗室遇到一位女性攀談，該女性稱已自然受孕誕下了三個女孩，因為一直沒有兒子，才來選擇進行三代試管。

　　記者以準媽媽的身份向多家試管機構咨詢得知，幾乎所有的機構都宣稱有自建的實驗室，聘請在公立醫院任職或已退休的醫生來進行囊胚移植，并且能夠簽訂正規的合同。一家機構負責人稱，該機構聘請的是北京某著名三甲醫院生殖中心的主任親自做移植手術，每年支付給醫生至少260萬元的年薪。該機構負責人宣稱，機構為全國連鎖，代孕、三代試管等都可以做，成功率達到80%左右，高于國內公立醫院50%~60%的成功率，為諸多明星、網紅服務過。而實驗室位置則位于郊區，不能提前考察。

　　一位三甲公立醫院生殖科醫生對記者稱，在地下機構開展三代試管的醫療風險極大，場所、操作、用藥的規范都無法保證，可能會出現過度用藥的情況。另外，取卵可能會對母體產生損傷，甚至出現大出血，母體會存在感染甚至致死的風險。該醫生還表示，她知道有些地下機構“打一槍換一個地方”，甚至會直接在一個搭起來的鐵皮棚子里做手術。記者調查得知，地下不靠譜機構跑路的事件數不勝數。

　　買賣公立醫院名額，違規進行三代試管移植也是一種手段。一中介機構向記者表示，自己手里有北京三家有三代資質的醫院的名額，全程價格在18.8萬元到23.8萬元之間。付款分為三步，第一步簽合同時付一筆5萬元的定金，等到在醫院建檔立卡前兩天付第二筆費用，尾款3萬元則在取卵前兩天付清。該中介機構稱，在公立醫院違規做三代移植，一號難求。行業“黑市”內，有的公立醫院三代試管建檔立卡的資格就賣到8.8萬元。

　　該中介稱，性別的選擇在公立醫院可以通過“私下”操作來完成，操作的方式不能詳細透露。對于想要進行手術的準媽媽，公立醫院也設定一定的門檻。抗繆勒管激素（AMH）低于1.2ng/ml，促卵泡激素（FSH）大于12mIU/ml，基礎卵泡數量低于6個的準媽媽，由于移植成功率可能較低，中介機構無法將其輸送進入醫院。

　　記者尋訪的多家機構均表示可以簽訂合同。在追問下，有機構表露出不解：“都是簽合同的，你怕什么呢？”

　　對于三代試管這樁“地下生意”，合同是否能起到保護患者的法律效力？裁判文書網于2021年5月8日發布的一起法律文書顯示，趙某與韓某簽訂一則關于胚胎移植的合同，內容涉及通過三代試管技術生育男孩和代孕。由于未能達成目的，韓某向趙某追討已付的資金。

　　該案例的判決書指出，用科技來選擇自然性別的主觀要求，將導致人類自然性別比例嚴重失衡，亦將嚴重損害社會公共利益，違反社會公共秩序。法院判定，雙方的合同無效。

　　北京尊平律師事務所案件訴訟部主任郭磊認為，法律對準媽媽追尋合同利益的訴求并不保護，只有當不當醫療行為致使尋求三代試管的準媽媽自身身體損害時，可以依據侵權索要一定補償。

　　上述二位律師均提到，法律在非法使用輔助生殖技術方面的規定相對空白，違法責任并未明晰。由于沒有足夠的法律法規進行支撐，地下機構的違法成本相當低廉。

　　三代試管

　　并不能篩查出所有基因疾病

　　三代試管嬰兒技術市場規模近年來在國內飛速擴張。

　　據前瞻產業研究院測算，三代試管嬰兒服務的規模（按患者總支出計）已由2015年的3億元增加至2019年的25億元，復合年增長率為70.8%。三代試管嬰兒的周期數目從2015年的約3700次增加至2019年的約30400次，復合年增長率為69.4%。

　　陳婷在公立醫院進行二代試管失敗后，選擇了前往私立機構進行三代試管手術。成功后，她將自己的經歷發布在社交媒體上，并表示“不如直接做三代，一步到位”。在她看來，這一次順利懷胎是因為三代試管的技術更先進，成功率更高。

　　“有人說流產兩次，問適合做幾代，我們又不是算命的，只能依據化驗單來判斷具體情況。”上海交通大學醫學院附屬新華醫院生殖中心主任王文娟表示。在正規公立醫療機構，醫生需要依據各項檢查顯示的醫學指征，根據病人適合哪一代的試管技術去進行推薦，通常需要與遺傳科醫生進行會診決定。

　　王文娟認為，每一代試管針對的人群不同，不存在哪一代技術更先進一說。對于三代試管是否能實現“優生優育”，她表示，雖然不否認這種可能，但目前依舊沒有直接的證據證明。

　　在馬翔看來，“優生優育”的說法需要辯證看待。對于有三代適應癥的人群來說，三代試管技術可以避免一些已知疾病的出現。這一技術對很多基因對應疾病篩選還在探索中，對于孩子的智商、外貌等因素，更無法達到篩選的目的。

　　2021年，山東大學附屬生殖醫院陳子江院士團隊在《新英格蘭醫學雜志》上發表了一項大樣本臨床研究。該研究指出，對于無遺傳學指征、小于38歲、反復不明原因流產的不孕癥患者來說，一代試管的累積活產率不低于三代試管。也就是說，雖然三代試管在臨床妊娠中流產頻率似乎較低，但最多3次胚胎移植后成功率（累積活產率）與一代、二代沒有差別。目前，還沒有設計合理的研究證明三代試管在累積活產率方面有明確益處。

　　《新英格蘭醫學雜志》在同期配發評論中指出，現有證據不足以支持在常規臨床中應用針對反復不明原因流產的三代試管（PGT-A），并呼吁對有潛在危險的新型生殖技術進行仔細研究。三代試管分為針對反復不明原因流產的PGT-A，針對染色體問題的PGT-SR和針對基因異常的PGT-M。

　　在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院主治醫師齊家看來，三代試管作為一項有創操作，獲取細胞是建立在對囊胚本身的一定損害上，而且，對胚胎的未來也可能造成創傷。遠期的并發癥，需要經過多年隨訪才能在醫學界產生相對明確的共識，目前認知不明。“試管技術使用的前提，需要對生命有基本的尊重。”馬翔說道。在她看來，三代試管技術是為了規避已知的風險，而非對胎兒的主觀選擇。

　　隨著科技的發展，目前，試管技術已發展到了第四代。第四代試管技術又稱卵漿質置換技術（GVT），適用于高齡女性和反復胚胎種植失敗的女性。該技術通過在老化卵子和年輕卵子之間做卵核置換，以老化卵子的基因加上年輕卵子的細胞質來合成新的卵子，需要捐贈者的卵子與母親的卵子基因進行置換，因此又稱“三人試管技術”。

　　這一技術在我國至今未被獲批臨床應用。對胚胎產生的創傷尚未可知，可以預見的是，由兩位女性卵子進行基因置換后，將面臨更加復雜無解的倫理難題。

　　（文中蘇悅、陳婷為化名）

　　實習生/王怡然 本刊記者/杜瑋

　　發于2022.6.13總第1047期《中國新聞周刊》